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Encoding:
Text File  |  2007-11-07  |  3.0 KB  |  118 lines
  1. Code|Aero Technologies - ORDER FORM
  2.  
  3. ================================================================
  4. Product
  5. ================================================================
  6.  
  7. Password Memory 2008 - $29.95 - ID:#18113
  8.  
  9.  
  10.  
  11. ================================================================
  12. Distribution
  13. ================================================================
  14.  
  15. [  ] Download/Email at $0 each
  16.  
  17. [  ] U.S. Postal at $9.95 each = $ ______
  18.  
  19.  
  20.  
  21. ================================================================
  22. Customer Information
  23. ================================================================
  24.  
  25. Your Name: 
  26. ________________________________________________________________
  27.  
  28. E-Mail Address: 
  29. ________________________________________________________________
  30.  
  31. Phone Number:
  32. ________________________________________________________________
  33.  
  34.  
  35. Mailing Address
  36.  
  37.    Street: 
  38.    _____________________________________________________________
  39.  
  40.    City: 
  41.    _____________________________________________________________
  42.  
  43.    State: 
  44.    _____________________________________________________________
  45.  
  46.    Zipcode: 
  47.    _____________________________________________________________
  48.  
  49.    Country: 
  50.    _____________________________________________________________
  51.  
  52.  
  53.  
  54. ================================================================
  55. Credit Card Information
  56. ================================================================
  57.  
  58. THE FOLLOWING INFORMATION IS NEEDED FOR CREDIT CARD ORDERS ONLY:
  59.  
  60. For Credit Card Orders:
  61.  
  62.    Type:   [  ] Visa,   [  ] Mastercard,   [  ] American Express,
  63.            [  ] Discover
  64.  
  65.    Account Number: 
  66.    _____________________________________________________________
  67.  
  68.  
  69.    Expiration Date:
  70.    _____________________________________________________________
  71.  
  72.  
  73. Address credit card bill is sent to (if different than mailing address)
  74.  
  75.    Street: 
  76.    _____________________________________________________________
  77.  
  78.    City: 
  79.    _____________________________________________________________
  80.  
  81.    State: 
  82.    _____________________________________________________________
  83.  
  84.    Zipcode: 
  85.    _____________________________________________________________
  86.  
  87.    Country: 
  88.    _____________________________________________________________
  89.  
  90.  
  91.  
  92. I authorize Reg.Net(TM) Internet to bill my credit card and agree
  93. to pay the total amount according to my card issuer agreement.
  94.  
  95.  
  96. ______________________________________________   _______________
  97. Signature                                        Date
  98.  
  99.  
  100.  
  101. For ONLINE Orders, point your browser to:
  102. http://www.codeaero.com/order.htm
  103.  
  104. For POSTAL MAIL Orders, send to:
  105. Reg.Net
  106. 755 S. Highway 105
  107. Palmer Lake, CO 80133
  108. U.S.A.
  109.  
  110. For FAX Orders, send to: 
  111. World: 1 (719) 623-0399
  112.  
  113. For PHONE Order, call: 
  114. U.S. (toll-free): 1 (800) 999-2734 
  115. International: 1 (719) 576-0123
  116.  
  117. Contact Code|Aero at support@codeaero.com if you need techincal support. 
  118. Reg.Net can ONLY handle sales and related questions.